新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较慢举荐《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗法幼儿2DF肝炎的针灸出发点称之为南》解读［J］. 之前国医植物种针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：欧美大学宝兴该医院

通信作者：李舍予，副研究员，政治学政治学教师

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近百年，钠-胺基酸协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和小肠高本体温素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖药功用，被多项大样本高密度随机对照试实验者实其独立于降糖功用的冠心病及肝脏保护功用。在此文化背景下，BMJ杂志社、国际称之为南草拟机构MAGIC确凿生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与欧美大学宝兴该医院一同策动针对全世界2DF肝炎病患上的《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗法幼儿2DF肝炎的针灸出发点称之为南》（以下原称较慢举荐）草拟。该称之为南依据BMJ较慢举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病患上效用为称之为南出发点，商量来自全世界十余个国家肝上腺、肝内、医植物种针灸、老年针灸等针灸针灸专家和步骤研究专家编制针灸问题拟定诊治疗手段，并与国际顶级确凿多肽团队利用最佳循证针灸确凿。该称之为南的高度可视化的确凿和举荐呈现机器为针灸出发点之前的医患上共同管理机构者透过了或许，而这些机器和贴近百针灸的管理机构者方式而帕或许对而今医植物种牙医的2DF肝炎诊治疗透过弱调的努力。

1、较慢举荐对SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚用到的建议

本较慢举荐合理于针灸牙医接诊治幼儿2DF肝炎病患上时，权衡究竟开业SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚的针灸场景。在较慢举荐之前，这两种药功用的可选择早已依赖于本体温或降解功用氧水平，而在于曲部将半径冠心病及肝脏病症凶险性，根据病患上5年近引发冠心病、肝脏病症及遇害凶险性同步进行预测，再进一步断定口服。较慢举荐弱调，应将前提选用经本地数据资料实验者的满足针灸除此以外需的2DF肝炎凶险性预测模DF同步进行曲部将半径凶险性评估（例如而今可概述China-PAR模DF）。而当并不需要适于的凶险性预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算较为多样，如无机器努力并不需要在诊所治场景转用）时，较慢举荐根据针灸牙医习惯，草拟了简化版本凶险性的单。

无框架冠心病病症及慢性大肠癌，且心肝凶险状况较少（不多于3个）

无框架冠心病病症及慢性大肠癌，且心肝凶险状况较多（3个以上）

已检验框架冠心病病症（之外冠心病或卒之前），且无慢性大肠癌〔之外估算肝小球切片部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液钙排泄部将≥30 mg/24 h或尿液钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性大肠癌，且无冠心病病症

同时检验冠心病病症和慢性大肠癌

心肝凶险状况之外青年人（年龄>60岁）、男性、高危种族（华裔、非洲裔和塞维利亚裔）、冠心病或肝脏病症家族史、正在抽烟、血脂异常、本体温操控不即使如此及血压操控不即使如此。其之前血脂、本体温和血压操控不即使如此可概述如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白钙（HDL-C）6.5%为本体温操控不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不即使如此。

较慢举荐对于无框架冠心病病症及慢性大肠癌的2DF肝炎病患上根据究竟多于3个心肝病症凶险状况同步进行划分：≤3个心肝凶险状况的预选激进于那些具有最高心肝凶险性的2DF肝炎病患上，而>3个凶险状况的预选更激进于那些心肝凶险性高于最高凶险性，却低于心肝病症二级预防性的病患上。

在确认年轻人后，较慢举荐分别给出5条举荐见解：

在无框架冠心病病症及慢性大肠癌且心肝凶险状况较少的2DF肝炎病患上之前，在权衡究竟加用SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，应将与病患上更好探讨其凶险性和想得到，但不基本上举荐SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚（不弱举荐）。

在无框架冠心病病症及慢性大肠癌且心肝凶险状况较多的2DF肝炎病患上之前，应将与病患上更好探讨凶险性和想得到，举荐权衡用到SGLT-2抑制（不弱举荐），而不基本上举荐GLP-1酶对乙酰氨基酚（不弱举荐）。

在患上冠心病或肝脏框架病症之一（而非同时患上冠心病病症或慢性大肠癌）的病患上之前，应将与病患上更好探讨凶险性和想得到，举荐权衡用到SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（不弱举荐）。

在同时患上冠心病及肝脏框架病症的病患上之前，基本上举荐SGLT-2抑制（弱举荐），在与病患上更好探讨凶险性和想得到后，也可举荐权衡用到GLP-1酶对乙酰氨基酚（不弱举荐）。

当病患上除此以外需在SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚之间得出结论可选择时，权衡到GLP-1酶对乙酰氨基酚的凶险性及想得到，同样是其给病患上所造成的用到经济负担（迄今为止而今主要社保报销范围内的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次口服），更激进于用到SGLT-2抑制，但该立即同样除此以外需在与病患上更好探讨凶险性和想得到后得出结论（不弱举荐）。

“弱举荐”称之为介入（这里称之为两种新DF降糖药功用）所助长的凶险性和想得到的差别较为明确，明显支持口服（或不口服），在大多数具本体情况下大多数病患上除此以外就会可选择用到（或不用到）该介入。这时，针灸牙医仅除此以外需简单介绍口服的目的、凶险性和想得到以及注记即可。仅当针灸牙医发现一些独有具本体情况，或病患上同样提出一些合理的置之不理时，或许不建议该举荐见解。

“不弱举荐”则称之为介入所助长的凶险性和想得到并非十分明确，其衡量标准长短。例如有些病患上对终末期肝病慢性肝结石的家庭状态同样无能为力，而对遇害的接受程度反而较高。同时另一些病患上则相反。这种差别被称为病患上的效用观或偏好。这时，除此以外需针灸牙医将药功用的凶险性和想得到接收者客观地告知病患上，使其在牙医的称之为导下理性地得出结论合理自己立即。这一过程被称为医患上共同管理机构者——牙医在这一过程之前除了注意病患上的管理机构者本身，务必要耐心说道病患上得出结论这一管理机构者的理由，确保病患上得出结论的管理机构者更好理性，而非基于不更好接收者或独有精神状态。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚针灸应将用路径

2、针灸牙医如何同步进行针灸管理机构者 当针灸牙医权衡究竟在幼儿2DF肝炎病患上之前加用SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚之前的一种时——同样是当本体温操控不佳，或患上病出现变化时（如新检验了冠心病或发现尿液钙排泄部将减小或eGFR降低）——针灸牙医应将更好权衡开业这两种药功用的凶险性和想得到。想得到多方面： （1）SGLT-2抑制对病患上所助长的想得到之外遇害、非受害性心肌梗死、风湿热（除此以外需肝结石）、因高血压住院和严重高本体温的凶险性减小，同时或许助长近百2 kg的本体密度降低。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的想得到与SGLT-2抑制近百似于，但对高血压住院的保护较不弱，而更或许降低非受害性卒之前的凶险性，本体密度平除此以外降低约1.5 kg，家庭密度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2抑制也或许导致生殖道病毒凶险性成倍减小，男性生殖道病毒往往为龟头炎，而在男人为阴道炎。 针灸牙医应将更好评估用到该药功用后引发生殖道病毒的凶险性，并原定采取预防性措施。 例如保持每天不少于1次的就会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道病毒的观感，不可忽视，应将及早到该医院看病治。 （2）用到SGLT-2抑制的病患上也有很小的几部将引发肝炎高血压酸之前毒。 应将注意SGLT-2抑制系统性的高血压或高血压酸之前毒，病患上本体温往往无明显急剧降低（随机本体温<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不就会造成严重危及。 但应将注意提醒病患上因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或除此以外需术前禁食禁饮，则除此以外需根据具本体情况权衡究竟除此以外需暂停SGLT-2抑制的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因本体温不高而排除高血压的或许性。 一旦引发血酮或尿液酮急剧降低，则根据具本体情况采取必要的处理措施，保障病患上基本的碳水化合功用营养。 但在权衡到SGLT-2抑制系统性高血压或高血压酸之前毒引发凶险性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低凶险性病患上无除此以外需降低SGLT-2抑制的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患上减小截肢的凶险性，但在本较慢举荐系统性的系统评价之前并未得到证实，迄今为止尚不足以同样影响针灸管理机构者。 （4）2DF肝炎病患上用到GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要置之不理为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚系统性胃肠道不良自由基将或许通过降低进食，进而优化病患上减重和降糖的疗效，但针灸牙医在消除病患上对口服后引起进食降低而“营养不良”的置之不理同时，仍应将重视同样影响病患上家庭密度的胃肠道不良自由基将，这些不适对于部分病患上或许造成比肝炎本身更大的痛苦。 （5）较慢举荐之前GLP-1酶对乙酰氨基酚的举荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于口服所致的用到经济负担。 本较慢举荐在平衡凶险性和想得到时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚同步进行的。 每周1次口服就会可特别是在降低2DF肝炎病患上对口服制剂的反感。 当然，这些权衡在病患上之前存在高度异质性，具本体管理机构者时应将在更好了解病患上的想法后一同得出结论管理机构者。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶对乙酰氨基酚或许与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病症和病变滤泡细胞癌的凶险性减小有关，但这些不良事件引发部将很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何用到较慢举荐

较慢举荐的的网站版本针对针灸牙医不仅透过了可视化总结机器（visual summary），还透过了用于医患上共同管理机构者的MATCH-IT交互机器（）。针灸牙医在打算向病患上举荐SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢查询称之为南举荐见解及其依据。这些机器直观易懂，针灸牙医用到时不必像学习者传统称之为南一样，除此以外需把具本体的举荐内容及病患上潜在的凶险性和想得到烂熟于心，而后再同步进行针灸出发点。这些机器同样适于从事非肝炎专植物种的医植物种牙医和一般而言内植物种牙医。

当针灸牙医在诊所治或诊所接诊治某一病患上时，首先确定目标年轻人类群，随后定位到也就是说将的举荐词条。针灸牙医可以较慢学习者针对该病患上的举荐见解，如除此以外需同步进行医患上共同管理机构者可以双击下面的确凿数据资料（evidence profiles），查询用到或用到这两种药功用之一所也就是说将举例来说的凶险性和想得到。随后的个本体化权衡（individual consideration）之前之外了关键出发点其所（practice issue），称之为出针灸牙医在用到之前的具本体注记和用到小技巧。如希望通过该较慢举荐同步进行医患上共同管理机构者，还可以再进一步双击的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp的平台同步进行称之为南查询。该的平台可以查询称之为南全文，其之前的研究确凿（research evidence）机器可以透过完整的确凿数据资料。而管理机构者专门设计（decision aids）机器可以努力病患上更快更容易的理解其究竟开业药功用所助长的凶险性和想得到，减小医患上连系经济性，使在诊所治诊治间或诊所床旁实现肝炎口服的医患上共同管理机构者成为或许。

4、如何看做降解功用氧和本体温操控 该较慢举荐和近百年多项针灸出发点称之为南之前所转用的“基于曲部将半径凶险性的管理机构者方式而”之前，降解功用氧和本体温监测助长的努力非常有限。在该较慢举荐之前，本体温操控不满意仅作为心肝病症的凶险状况之一，用于划分无框架冠心病病症及慢性大肠癌病患上的曲部将半径凶险性类群。那么，降解功用氧和本体温操控究竟就不极为重要了呢？这个问题要从两多方面说道。 一多方面，降解功用氧“达标”（或称达到个本体化操控目标）作为肝炎治疗法方案可选择依据的重要性确实被不弱化了。降解功用氧近百年已成为肝炎管理机构之前最稳定自由基将本体温长期以来操控的极为重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病患上极为重要的往北（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才就会利用替代往北同步进行针灸管理机构者。随着大量肝炎冠心病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿，且并并不需要发现降解功用氧或其他操控称之为标对其疗效存在特别是在同样影响。因此，迄今为止所转用的“基于曲部将半径凶险性”的治疗法手段在循证针灸上相比基于降解功用氧的管理机构者更为可靠。如果从历史的眼光看做肝炎的监测称之为标，从无论如何的尿液糖、空腹本体温到现在的降解功用氧，其针灸意义除此以外具有阶段性。这些替代往北的效用本身是针灸研究根据其与PIO的系统性性赋予的，而随着人类对针灸和生功用学认识的急剧加深，这些替代称之为标将急剧正则表达式，直到PIO可以同样称之为导针灸管理机构者。针灸牙医和病患上应将随时意识到2DF肝炎的治疗法目的是通过预防性肝硬化优化病患上的家庭密度，缩减病患上寿命，本体温操控本身仅是一种手段，而并非2DF肝炎的治疗法目的。 另一多方面，PIO为取向的针灸管理机构者当前可以让降解功用氧退出历史舞台吗？答案显然究竟定的。本较慢举荐之前，仅权衡到冠心病、血栓、高血压和肝脏等替代往北，而并并不需要权衡到肝炎的神经危及、眼底危及、肝炎系统性病毒和肝炎的急性肝硬化。这些肝炎肝硬化的防疫并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO取向的确凿，而在该较慢举荐之前无法本说明了。权衡到冠心病病症及慢性大肠癌为肝炎最极为重要的病症经济负担比如说，在根据该较慢举荐开业或不开业SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍除此以外需检查降解功用氧和本体温操控具本体情况，并概述其他针灸出发点称之为南究竟开业其他降糖药功用或小肠岛素。 5、其他口服注记 较慢举荐还介绍了其他出发点其所（practice issue）。例如，用到SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以避免口干和预防性油脂。根据澳大利亚食品药品监督管理机构局（FDA）批文原则上，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患上，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患上。如病患上已有肝功能衰竭或已在接受肝结石则不应将继续用到SGLT-2抑制。GLP-1酶对乙酰氨基酚应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独用到除此以外不引起低本体温，但如与其他存在低本体温凶险性的药功用（如小肠岛素或磺脲类）联用时或许就会有低本体温凶险性。因此，在本体温达标或接近百达标的2DF肝炎病患上之前开业两种药功用之一，则应将注意将有潜在低本体温凶险性药功用的剂量降低20%~50%，或转化为相对低弱度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效减小幼儿2DF肝炎病患上的冠心病病症及慢性大肠癌凶险性，但也存在潜在的凶险性和口服经济负担。针灸牙医应将更好权衡病患上的实际具本体情况及合理偏好，共同草拟合理病患上的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗法幼儿2DF肝炎的针灸出发点称之为南》BMJ较慢举荐为而今医植物种牙医在针灸出发点之前选用这两种药功用透过概述，并可作为医患上共同管理机构者的专门设计机器。

专家概述

李舍予，针灸博士，欧美大学宝兴该医院肝上腺降解植物种副研究员，政治学政治学教师。成都市学术和技术领军人物后备人选（第十三批），欧美大学宝兴该医院之前国循证针灸之前心循证评价与较慢称之为南副所长副院长/之前国MAGIC之前心执行者负责人，之前华肝炎学就会肥胖与肝炎学组副院长，成都市预防性针灸就会肝上腺降解性病症防控分就会副院长副院长，成都市针灸就会心身针灸专委就会副院长，成都市精神植物种协就会肝上腺降解植物种精神植物种分就会副官，成都市医促就会病变及甲状旁腺病症专委就会常务副院长，成都市医促就会肝炎及降解性病症专委就会副院长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊常务理事，《之前国医植物种针灸》杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学术期刊审稿人。主持学植物种建设、成都市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国外学术期刊公开发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头草拟国际肝炎针灸出发点称之为南。

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编辑 | 张小龙